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LINEで簡単禁煙チャレンジ！「ascure卒煙ライト」お申し込みフォーム
本ページは「ascure卒煙ライト」のお申し込みフォームとなります。
本プログラムでは下記の内容を提供いたします。
＜プログラム内容＞
・週1回の禁煙に関するコンテンツのLINE配信（12週間）
・禁煙補助薬の提供
※ご状況によっては、医薬品の提供ができかねる場合がございます
参加をご希望の場合、下記の必要事項をご入力のうえ、お申し込みください。
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ご所属の健康保険組合/企業/自治体名
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自動で入力されておりますので、そのままお進みください。
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姓（漢字）
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※ 保険証に記載の氏名をご入力ください。
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※ 保険証に記載の氏名をご入力ください 。
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姓（ふりがな）
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※ 保険証に記載の氏名をご入力ください 。
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名（ふりがな）
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※ 保険証に記載の氏名をご入力ください 。
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ご所属の会社名
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ご所属の事業所（支店・支社等）名
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ご連絡が可能なメールアドレス
*
記載いただいたアドレス宛にお申し込み完了メールを行います。日常的に確認できるメールアドレスをご記載ください（キャリアメールのメールアドレスでのご登録は、予期せずメールが届かないケースが多いため推奨しておりません） 。
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日中ご連絡がつながる電話番号
*
ハイフンなしでご記入ください。（例：080-1234-5678の場合、「08012345678」）
お申し込み情報の確認等でご連絡させていただく可能性がございます。
Your answer
生年月日（数字8桁でご記入ください。例：1980年2月1日生まれの場合→19800201）
*
※必ず正確な生年月日をご選択ください。正確な情報でお申し込みいただけなかった場合、プログラムにご参加いただけない可能性がございますので、あらかじめご了承ください。
Your answer
性別
*
男
女
ご自身の保険証をお手元にご用意いただき、画像の赤枠部分を下記質問項目にご入力ください。
保険証の記号（保険証に「記号」と記載されているもの）
*
※必ず正確な記号数字をご入力ください。正確な情報でお申し込みいただけなかった場合、プログラムにご参加いただけない可能性がございますので、あらかじめご了承ください。
Your answer
保険証の番号（保険証に「番号」と記載されているもの）
*
※必ず正確な番号数字をご入力ください。正確な情報でお申し込みいただけなかった場合、プログラムにご参加いただけない可能性がございますので、あらかじめご了承ください。
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利用を希望する医薬品を選択してください。
*
※ご状況によっては、医薬品の提供ができかねる場合がございます 。
● 【指定第２類医薬品】ニコチネルガム（ミント味）
説明文書
「吸いたくなったらかむ」だけ
突然の喫煙欲求を抑えたい方
禁煙中の口寂しさを紛らわせたい方
皮膚が弱いなどの理由で、パッチタイプが利用できない方
●
【第１類医薬品】ニコチネルパッチ
説明文書
「1日1回、1枚を貼る」だけ
1日中吸いたい気持ちを抑えたい方
歯や顎が弱い方
ニコチネルガムを希望する
ニコチネルパッチを希望する
医薬品を希望しない
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